Aprovechando mi rotatorio estos meses por Pediatría en Atención Primaria, he decidido compartir la patología protagonista tanto en las consultas como en urgencias durante estos meses de invierno: la bronquiolitis, de la que trataré especialmente algunas actualizaciones sobre su tratamiento.
¿Qué es la Bronquiolitis?
La bronquiolitis, como su nombre bien indica: inflamación de los bronquiolos, se define como infección de vías respiratorias inferiores más frecuente en niños menores de un año. Se define bajo los criterios de Mc Connochie:
– Primer episodio agudo de sibilancias en un niño menor de 24 meses, especialmente entre los 2-3 meses de edad. Como decía mi profesor de pediatría “Las bronquiolitis son como las mamis, sólo hay una”.
– Disnea.
– Episodio previo de catarro de vías altas.
Etiología:
Generalmente está causada por virus. El Virus respiratorio sincitial (VRS) es el detectado con más frecuencia, causa el 70-80% de las bronquiolitis y su pico de máxima incidencia es entre noviembre y febrero. Otros virus implicados son el rinovirus, adenovirus, metapneumovirus, parainfluenza y virus de la gripe.
Debido al efecto citopático del virus responsable sobre las células ciliadas, desencadena una respuesta inflamatoria, generando gran cantidad de detritos celulares, moco y edema del epitelio respiratorio que, en su conjunto dan lugar a tapones de moco y detritus, provocando la obstrucción de la vía aérea pequeña, atelectasias y áreas de hiperinsuflación.
Clínica:
El cuadro clínico generalmente se inicia como un catarro de vías altas con rinorrea, tos, estornudos acompañados o no de fiebre, que, en un primer momento nos impresiona de catarro de vías respiratorias altas. Sin embargo, en pocos días se produce un aumento de la tos (que en ocasiones, los padres nos comentan que cursa en “accesos” con gallo inspiratorio, vómito o apnea posterior, obligándonos a realizar diagnóstico diferencial con tos ferina), irritabilidad, rechazo de las tomas, taquipnea y disnea que empeora especialmente por las noches.
Su pico máximo a las 24-48 horas. En pacientes menores de un mes puede cursar con episodios de apnea.
La bronquiolitis puede cursar con accesos de tos + gallo inspiratorio + vómito o apnea posterior, obligándonos a realizar diagnóstico diferencial con tos ferina.
Diagnóstico:
Los pediatras siempre nos insisten en desnudar siempre al paciente, puesto que podemos encontrar sorpresas como exantemas o lesiones que pueden orientar o cambiar totalmente nuestra sospecha diagnóstica.
En éste caso insisto mucho más en descubrir al paciente y detenernos unos instantes y observarlo de cabeza a pies antes de continuar con la exploración: ¿qué color tiene? ¿cómo respira? ¿está el niño tranquilo en brazos de su madre/padre? ¿emite ronquidos? ¿ves mucosidad en la nariz? ¿tiene aleteo nasal? ¿retracción de las costillas? ¿respiración abdominal? Sólo con observar al paciente obtienes gran cantidad de información.
Como consejo, apunta en la historia clínica toda la descripción de la primera impresión general del paciente, será de gran ayuda al compañero que lo atienda posteriormente.
Ante un paciente con sospecha de bronquiolitis, debemos descubrirlo y observarlo unos instantes antes valorando color, respiración, retracciones, aleteo nasal, ronquidos, actitud, etc.
A continuación dejo un vídeo ilustrativo sobre dificultad respiratoria en un caso de bronquiolitis:
En la auscultación pulmonar podemos apreciar hipoventilación, crepitantes, sibilantes, espiración alargada, etc. ¡Aprovecha para medir la frecuencia respiratoria!
Para valorar su gravedad y decidir su tratamiento y destino, se aconseja utilizar escalas como la de Wood-Downes, la Pulmonary Score, Escala de Bierman-Pierson o la escala establecida por el Hospital San Joan de Déu para determinar la gravedad y tratamiento. ¡No olvides medir la frecuencia respiratoria!
Respecto a la realización de pruebas complementarias: gasometría, radiografía de tórax, analíticas, etc. no está recomendado de forma rutinaria en todos los casos de bronquiolitis. La determinación del virus causal tiene escasa utilidad en el manejo clínico, pero gran valor a nivel epidemiológico.
Como ya he comentado anteriormente, debemos realizar diagnóstico diferencial entre crisis asmática, neumonía, tos ferina, etc. en función de los síntomas predominantes del paciente, además de información que podamos adquirir a través de la anamnesis: antecedentes patológicos y familiares, factores de riesgo, eventos previos, atopia, etc.
Tratamiento:
El tratamiento de la bronquiolitis leve se basa en medidas de soporte, y un seguimiento estrecho por su pediatra, sin necesidad de tratamiento farmacológico de forma rutinaria: Lavados nasales, postura semiincorporada, fraccionar las tomas y vigilar signos de alarma.
Sin embargo, en bronquiolitis moderadas o graves, debemos plantear la necesidad de medidas adicionales o incluso el ingreso hospitalario.
Tratamiento farmacológico:
– Oxigenoterapia: Indicada cuando SatO2 < 90 ó 92% según los autores, aunque debemos individualizar en cada paciente. Aportaremos oxígeno mediante gafas nasales o mascarilla facial. No debemos obsesionarnos con la saturación de oxígeno, puesto que no se trata de un marcador directo de distrés respiratorio.
En bronquiolitis indicaremos oxigenoterapia en SatO2 < 90-92%, pero debemos individualizar según las necesidades y estado general del paciente.
Indicaremos oxígeno de alto flujo en caso de empeoramiento de la clínica o de la SatO2 a pesar de oxigenoterapia de bajo flujo.
– Broncodilatadores (Salbutamol): No se recomienda de forma sistemática. Sin embargo, podemos realizar una prueba terapéutica en pacientes mayores de 6 meses (con cámara espaciadora o nebulizada en función de la situación del paciente) y sólo continuar si hallamos mejoría clínica.
En menores de 6 meses puede no producir una mejoría clínica significativa debido a la falta de receptores pulmonares beta-agonistas o por la inmadurez del músculo liso bronquiolar.
Prueba terapéutica con Salbutamol + Suero Fisiológico hasta 3-4 ml a 6-8 L/min si > 6 meses de edad con atopia y/o sibilantes.
– Adrenalina nebulizada + Suero Salino Hipertónico (SSH) al 3%: únicamente se recomienda su uso en casos graves y como mediación de rescate. Debemos valorar la respuesta a los 20-30 minutos.
Adrenalina nebulizada + SSH al 3% a 6-8 L/min en moderados/graves.
– Bromuro de Ipatropio: No se ha encontrado ningún beneficio sólo ni en combinación con salbutamol.
– Suero salino hipertónico al 3%: Su indicación sigue siendo tema controvertido.
– Glucocorticoides: No se recomienda su administración para tratamiento ni prevención de bronquiolitis.
– Otros tratamientos como mucolíticos, expectorantes, antitusivos, broncodilatadores orales, teofilina se consideran actualmente inapropiados.
– El uso de antibióticos no se recomienda su uso de forma sistemática, excepto en caso de sobreinfección bacteriana.
Es importante conocer criterios por los que debemos derivar desde un centro de salud o plantear ingreso hospitalario, tanto como un seguimiento estrecho desde atención primaria.
La información a los padres sobre el estado del paciente, su evolución y respuesta al tratamiento, así como explicar las medidas a tomar y los signos de alarma son elementos esenciales, incluso entregarlas indicaciones por escrito (Hojas informativas para padres).
Bibliografía
- García García ML, Korta Murua J, Callejón Callejón A. Bronquiolitis aguda viral. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:85-102.
- J.Benito, S.Mintegi, J. Sánchez. Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Panamericana 5º Edición (2013).
- M.Asenjo, C. Minguez, J.Lorente. Protocolo de Bronquiolitis. Sección de Urgencias de Pediatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. (Supervisado Marzo 2017).
- Aizpurua P. La administración de salbutamol o adrenalina racémica en nebulización no disminuye la duración del ingreso ni la dificultad respiratoria en la bronquiolitis. Evid Pediatr. 2006; 2:13. Traducción autorizada de: Zeskind SA. Nebulized albuterol or racemic epinephrine is not effective for bronchiolitis in decreasing length of hospital stay or respiratory distress. University of Michigan. Department of Pediatrics. Evidence-Based Pediatrics Web Site
Excelente artículo.