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Última modificación: 12 de marzo del 2018

Conciliación del tratamiento en Urgencias

Los errores de medicación son comunes en el ámbito hospitalario, causando un aumento de morbilidad y mortalidad además de elevados costes económicos.

Plataformas Stoperroresdemedicación, creada por farmacéuticos hospitalarios son el ejemplo de la movilización que necesita éste tipo de fenómeno tanto en ámbito hospitalario como  extrahospitalario, asegurando de ésta manera la seguridad del paciente.

Estas campañas de concienciación, así como el diseño de mecanismos deben estar presentes en  todos aquellos profesionales implicados en la prescripción y administración de cada fármaco, desde que el paciente  llega al hospital, durante su ingreso y, por supuesto en el momento del alta.

Se han creado estrategias como el doble check, o, como nos comenta Isidro en su blog, en algunos hospitales llevar chalecos identificativos  en el momento de la preparación  y dispensación de la medicación con el fin de evitar interrupciones que puedan  llevar a errores.

La isoapariencia también es un problema que puede provocarnos más de un dolor de cabeza;  muchas ampollas o presentaciones endovenosas son muy similares,  ¡Fíjate en el nombre y en la dosis de la etiqueta de la ampolla antes de abrirla!  Algo similar sucede en el botiquín de cada paciente. Muchas cajas de un  mismo laboratorio presentan  los mismos colores y mismo diseño, cambiando únicamente el nombre del fármaco o la dosis, algo especialmente peligroso para pacientes ancianos o con determinadas limitaciones.

¿Imagináis al paciente tomando un comprimido de éstos cada 8 horas?

Los errores de dosificación o posología pueden  incluso poner en peligro la vida del paciente,  ideas como el tall lettering o el uso de milímetros en jeringuilla con  los jarabes nos aseguran  una correcta posología por parte de los padres o cuidadores.

¿Qué sucede en un servicio de urgencias?

Si llevamos esta problemática a un servicio de urgencias, donde no sólo nos encontramos en un escenario con una elevada demanda asistencial y debemos tomar decisiones rápidas sobre un trabajo multitarea. Además de atender patologías muy diversas y de diferente gravedad, con pacientes ancianos y polimedicados cada vez más frecuentes; los cuales en muchas ocasiones precisan de valoración simultánea por distintos especialistas que indican distintas medidas y tratamientos. Por tanto, ¿nosotros podemos equivocarnos?

Conciliación de medicamentos:

La conciliación de la medicación consiste en obtener una lista completa de la medicación previa de un paciente (la que lleva  toma en casa), compararla con la prescripción actual que el paciente necesita y analizar y resolver las discrepancias encontradas. La participación activa del paciente y los familiares o cuidadores es clave en éste proceso. En el listado debemos incluir la dosis, vía y frecuencia correctas. Este proceso es totalmente individualizado para cada paciente en función de sus características y valorando siempre el riesgo /beneficio dadas las características actuales del paciente.

Para ello, se recomienda revisar el último informe de alta de hospitalización, la última prescripción de recetas (algunas están caducadas), solicitar la última hoja de prescripción d recetas y comprobar la adherencia a cada uno de los fármacos, preguntando especialmente por aquellos susceptibles de abandono (antidepresivos, ansiolíticos…)

La retirada brusca de determinados fármacos durante su estancia en Urgencias o bien por su ingreso, puede llevar a un síndrome de retirada exacerbación o generar un nuevo problema durante su estancia hospitalaria. Del mismo modo, el mantenimiento de determinados fármacos cuando las condiciones del paciente cambian (hipotensión, insuficiencia renal, etc.) pueden empeorar, por lo que debemos interrumpir temporalmente.

¿Qué es el tiempo de conciliación?

Tiempo de conciliación

Es el tiempo máximo que debe transcurrir desde la admisión del paciente hasta que se realiza la Conciliación de Medicamentos.

Considerado 24 horas de forma general, pero 4 horas en fármacos de alto riesgo: aquellos que pueden  afectar a la efectividad y seguridad de los mismos en función del estado del paciente o con tratamientos concomitantes que apliquemos nosotros.

Para aquellos fármacos de riesgo, debemos monitorizar determinados signos o concentraciones en sangre y valorar las posibles interacciones. Algunos de los fármacos son:

Antibióticos:

En tratamientos antibióticos, la indicación, dosis y duración deben ser las adecuadas. Debemos averiguar también si el paciente ya llevaba tratamiento antibiótico anteriormente.

AINES y antirreumáticos:

En cuanto a fármacos antirreumáticos o inmunomoduladores, debemos tener en cuenta efectos secundarios. La combinación con fármacos como amiodarona o fenitoína pueden llevar a efectos adversos  considerables.

A la hora de prescribir antiinflamatorios no esteroideos a nuestro paciente, debemos valorar comorbilidades y antecedentes, adaptando cada fámarco a las necesidades y circunstancias del mismo, prestando especial atención a su perfil cardiovascular o gastrolesivo.

Terapia Cardiovascular:

Prestremos especial atención a nitratos y antianginosos, los cuales debemos conciliar antes de las 4 horas y evitar síndrome de retirada. En caso de ser necesaria su administración, valorar el tratamiento previo del paciente o la hora de la última dosis. ¡Pregunta siempre si ha tomado sildenafilo, te puede ahorrar más de un sobresalto.

Otros  fármacos como digoxina, con un delicado margen terapéutico o antiarrítmicos, deben obligarnos a valorar minuciosamiente el ECG o función tiroidea. La causa más frecuente de alteraciones hidroelectrolíticas son por fármacos antihipertensivos como IECA  o diuréticos.

Terapia respiratoria (inhaladores):

Todo paciente con terapia inhalada en domicilio debe mantenerla con la misma posología durante su ingreso, puesto que su interrupción brusca puede provocar broncoespasmo.

En caso de que las circunstancias actuales impidan una correcta utilización de los inhaladores o cambien sus necesidades, como sucede en el caso de cualquier reagudización de su patología respiratoria, deberán modificarse por nebulizaciones.

Como dato curioso, el riesgo de glaucoma descrito con la administración de bromuro de ipatropio sucede por la fuga a a través de la mascarilla, dado que su absorción sistémica es mínima.

Psicofármacos:

Muchos motivos de consulta suelen ser causados por síntomas derivados de abandono o suspensión brusca  de éste tipo de fármacos, como sucede con los antiepilépticos o antipsicóticos entre otros.  Algunos de ellos precisan de confirmación de niveles plasmáticos en rango terapéutico.

No es infrecuente encontrar pacientes que consultan por extrapiramidalismo o efectos secundarios derivados de la combinación de su tratamiento de base con otros fármacos. Como dato curioso,la combinación de tramadol con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS), fármacos ampliamente utilizados, pueden provocar un síndrome serotoningérgico.

Terapia ocular

Finalmente, qué decir de la terapia ocular, tan olvidada como infavalorada. Debemos mantener los colirios tal y como los lleva el paciente en su domicilio siempre y cuando el paciente ingrese por causas ajenas,  pero, también debemos tenerlos en cuenta a la hora de prescribir fármacos como beta-bloqueantes.

Por tanto, y a modo de conclusión,  para garantizar la seguridad de nuestro paciente, es esencial una conciliación de su tratamiento con el nuevo que vamos a pautar, independientemente de que demos de alta o bien lo ingresemos, y éste tipo de información debe ser  transmitida de forma fluida y continuada a su médico de atención primaria.

A modo inverso, muchos motivos de consulta son por síntomas causados por errores de medicación ya sea por error de posología, interrupción brusca del tratamiento o bien por combinación con otros fármacos recientemente pautados.

Herramientas para conciliación:

App Conciliación:

Para facilitar la tarea de conciliación,los compañeros de RedFastER, en colaboración con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, La Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias y la Fundación por la investigación, docencia, e innovación en la seguridad del paciente, han elaborado una aplicación móvil muy útil e intuitiva donde podemos consultar cualquier duda a la hora de prescribir cualquier fármaco,especialmente los de alto riesgo antes comentados.

En ella podréis encontrar distintos apartados como los fármacos que precisan su conciliación de forma temprana, así como una lista de fármacos ordenados por patología, en la que podemos encontrar las principales características que debemos conocer, además de ofrecernos material complementario para nuestra constante actualización sobre éste tema. ¡Muy recomendable!  podéis descargarla aquí! Link descarga App

Guías Stop-Start:

Herramienta muy útil especialmente en población anciana con un elevado riesgo de presentar efectos secundarios por interacción entre fármacos que también viene empeorado por el deterioro de su función renal, hepática, pacientes encamados, deshidratados, etc. que llevan sin darnos cuenta a la prescripción en cascada, empeorando su situación.

Especialmente en éste tipo de pacientes es en los que debemos realizar una concienzuda y periódica tarea de deprescripción, valorando la relación riesgo-beneficio de cada fármaco dada la situación actual del paciente, que irá cambiando con el paso del tiempo. Para ello recomiendo éstas guías en las que podemos apoyarnos:

A continuación os dejo con la presentación utilizada en la sesión clínica que impartí sobre el tema realizada en el Servicio de Urgencias del Hospital Francesc de Borja de Gandia:

Bibliografía:

  • Calderón Hernanz B, Oliver Noguera A, Tomás Vecina S, Baena Parejo MI, García Peláez M.Juanes Borrego A, Calleja Hernández MA, Altimiras Ruiz J, Roqueta Egea F, Chánovas Borrás M.Conciliacion de los medicamentos en los servicios de urgencias. Emergencias 2013; 25: 204-217 .Disponible aquí: http://ow.ly/I4m630ibutt
  • Cornish PL, Knowles SR, Marchesano R, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med. 2005;165:(4)424-9.
  • Baena Parejo MI, Juanes Borrego AM, Ruiz JA, et al. Medication List Assessment in Spanish Hospital Emergency Departments. J Emerg Med. 2014.
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  • Stop-Start Toolkit Supporting Medication Review. Herefordshire Clinical Commisssioning Group. October 2016. Disponible aquí : http://ow.ly/QrQp30ibuEt
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  • Fuente imágenes: www.stoperroresdemedicacion.org
  • Fuente infografías: www.medicadoo.es