Inicio una serie de artículos relacionados con un tema que es considerado una de las partes más importantes de nuestra práctica clínica, puesto que la información es poder, y más aún cuando pasa por nuestras manos la salud y el bienestar de nuestros pacientes: La historia clínica.

La importancia de la historia clínica

Trataré en cada artículo los distintos aspectos y apartados de la misma, evidentemente siempre bajo mi humilde punto de vista y mi experiencia. Como sabréis, cada maestrillo tiene su librillo, y cada profesional trabaja y escribe su historia clínica de forma distinta. Estas pautas que expongo pueden ser actualizadas periódicamente, dado que la historia clínica es un documento dinámico y debe adaptarse a las condiciones de cada paciente.

Es un documento en el que debemos resumir  todo lo que sabemos de  nuestro paciente. Seguramente habréis escuchado lo de “escribe una historia como si un compañero tuviera que leerla a las 4 de la madrugada sin conocer al paciente” pues así es, es más, me atrevería a decir que debemos escribirla como si nuestro compañero no pudiera comunicarse con el paciente, que éste se encuentre inestable o que no tuviera acceso a cualquier otro documento…entonces ¿qué le dirías a tu compañero sobre tu paciente?

Motivo de consulta

Muchas veces éste apartado ya viene escrito desde Triaje en Urgencias Hospitalarias, sin embargo, en Urgencias de Atención Continuada o en el Centro de Salud no siempre es así.

En éste apartado debemos responder a: ¿Por qué consulta el paciente? ¿Qué es lo primero que nos expresa cuando entra en la consulta o en el box de Urgencias? No es necesario utilizar tecnicismos ni términos médicos en éste apartado y, con una palabra o dos es más que suficiente.

Algunos ejemplos de motivos de consulta:

“Dolor abdominal”, “Fiebre”, “Malestar general”, “Mareos”… puesto que es el primer contacto con nuestro paciente y no conocemos más datos.

Antecedentes

Mi consejo es seguir siempre el mismo orden de preguntas, al igual que en la exploración física, que veremos más adelante, para no dejarnos nada en el tintero. Como opción podemos crear una plantilla en un documento Word que en un futuro podamos modificar fácilmente y ahorrar mucho tiempo de escritura.

¿Cuáles son los apartados básicos de una historia clínica?

Comenzaremos por los apartados básicos para una historia clínica de un paciente adulto, ya que la historia clínica en Urgencias debe ser adaptada en función de la edad del paciente, algo que trataré en futuros apartados de ésta serie.

A continuación expondré un ejemplo de historia clínica dividida en apartados:

1º Reacciones alérgicas a medicamentos:

¿Es usted alérgico a algún medicamento? Muy importante, especialmente saberlo cuando el paciente no puede expresarse y debamos administrar determinados fármacos de forma urgente. Si el programa informático con el que trabajas permite registrarlo, te lo recomiendo.

2º Hábitos tóxicos:

En mi opinión, es el eterno olvidado, lo considero importante especialmente cuando nos ayuda al diagnóstico etiológico de determinadas patologías. (Alcoholismo crónico, tabaquismo, otros tóxicos…)

Tabaco y alcohol son por las que debemos preguntar siempre. Suele ser laborioso calcular paquetes año o gramos de alcohol, por tanto, basta con plasmar cuánto consume cada día de forma aproximada.

Otros tóxicos: El resto de tóxicos lo plasmaremos si encontramos datos relevantes en sus antecedentes o el paciente nos lo expresa.

3º Antecedentes patológicos:

Ordenados por orden de gravedad y/o interés clínico para un servicio de Urgencias. Actualmente, y con la ayuda de la historia clínica informatizada, es mucho más fácil acceder a los informes de sus últimas consultas tanto del Médico de Atención Primaria como del resto de especialistas que llevan el seguimiento de sus distintas patologías, así como los últimos ingresos.

Sin embargo,  en destinos con especial interés turístico como sucede por ejemplo en el Hospital de Gandia, donde trabajo: en época estival o vacaciones la mayoría de nuestros pacientes son trasladados. ¡Cómo agradezco cuando me entregan un informe reciente y /o se sacan de la billetera un trozo de papel con su tratamiento y posología escritos!

Para enumerar los antecedentes, empezaremos por los a factores de riesgo cardiovascular: Hipertensión. Dislipemia y Diabetes I ó II. Accidentes vasculares previos.

El resto de antecedentes los ordenaremos por orden de gravedad o interés clínico. Utilizaré tres ejemplos:

• ¿EPOC? ¿Asma? Oxígeno domiciliario. Saturación basal. Uso de CPAP. Controles por Neumología  o Médico de Atención Primaria. Ultimo control hace años/meses ¿?
• Patología oncológica: Muy importante si está recibiendo quimioterapia o radioterapia dejar por escrito cuándo fue su última dosis. Controles por parte de Oncología o especialidad correspondiente y juicio diagnóstico de los mismos.  Estado actual de su patología ¿libre de enfermedad? ¿progresión…?
  

4º Antecedentes quirúrgicos:

En ocasiones es difícil determinar el año de cada intervención, basta con plasmar si es reciente o hace más de 5-10 años.

5º Ingresos previos:

Motivo de ingreso y fecha de último ingreso. Haremos hincapié en los últimos ingresos. Aconsejo leer con mayor atención el informe del último ingreso si éste es reciente, puesto que nos puede ayudar a conocer sus antecedentes, la evolución durante su ingreso, posibles incidencias o cambios en su tratamiento de base.

6º Tratamiento actual:

¡Muy importante plasmar cada tratamiento, dosis y posología! Esta última conviene saberla en determinados fármacos como diuréticos, analgésicos, etc.

Es cierto que puede ser muy laborioso revisar el tratamiento de un paciente polimedicado, pero… ¿cuántas veces hemos visto cuadros clínicos provocados por interacciones medicamentosas, error de dosis, duplicidades…? Por ello es de vital importancia revisar el tratamiento del paciente, así como preguntarle si sigue el tratamiento pautado según su historia o si ha dejado de tomar algún fármaco por algún motivo que, evidentemente, debemos plasmarlo en nuestro informe.

Una vez hemos repasado sus antecedentes registrados en su historia y revisado con el paciente ó cuidador principal su tratamiento, pasaremos a la anamnesis como tal, que trataremos en próximos artículos.

Conclusión

Debemos redactar una historia clínica detallada y lo más completa posible, siempre adaptada a la edad y condición del paciente. El motivo de consulta debe ser resumido en 2-3 palabras sin tecnicismos y los antecedentes patológicos del paciente deben preguntarse y escribirse siempre en el mismo orden para evitar errores u olvidos. Prestar mayor atención al informe del último ingreso si éste es reciente y repasar con el paciente ó cuidador principal su tratamiento.

Soy consciente del ritmo de trabajo y exigencia que se vive en el Servicio de Urgencias, y que redactar una historia clínica “ideal” requiere un tiempo que, en muchas ocasiones, no disponemos. De ahí la importancia de establecer un orden fijo de preguntas y crear una mecánica de trabajo que nos permita tratar a nuestros pacientes de la mejor manera posible.

Trataremos en próximos artículos cómo realizar una anamnesis, exploración física, etc. Espero que estas pautas sirvan como orientación para crear vuestra propia plantilla de historia clínica en urgencias.

¿Cómo redactas el motivo de consulta y antecedentes de tus pacientes?