Tanto el Péptido Natriurético como sus péptidos asociados, se han convertido en una herramienta de laboratorio con gran valor de cara al diagnóstico, pronóstico y sospecha de Insuficiencia Cardíaca (IC). En el post de hoy comparto con vosotros la sesión clínica que preparé para el servicio de Medicina Interna y Urgencias de mi hospital, basada en el nuevo documento de consenso sobre el uso de éste parámetro, publicado en 2016.

Para un uso correcto de éste parámetro y correcta interpretación en el contexto del caso clínico, es necesario conocer la fisiopatología de su síntesis y degradación:

Fisiopatoligía de los péptidos natriuréticos:

Los péptidos natriuréticos como bien indica su nombre: ”Natri-uréticos” (PN) son péptidos bioactivos con múltiples efectos biológicos. Existen 3 familias: ANP (Atrial), BNP (Brain), CNP (Endotelio) éste último con función autocrina y paracrina .

Son antagonistas del SRAA, provocando:

• Reducción de la resistencia vascular periférica.
• Incremento de natriuresis y diuresis.
• Antifibroticos y antihipertróficos en miocardio.

Su producción está está regulada y es proporcional al aumento de tensión en cardiomiocitos, por tanto, todo aquel proceso que conlleve una distensión excesiva de miocardio, estimulará su producción: daño miocárdico, fibrilación auricular, aumento de volemia o disfunción sistólica, entre otras causas.

Se inicia el estímulo de expresión de BNP en Cromosoma 1, dando lugar a pre-pro-BNP: Preprohormona que, con la escisión del péptido señal (Pro-BNP) y que posteriormente será dividido dando lugar a NT-pro-BNP y BNP.

¿Qué diferencias existen entre NT-ProBNP y BNP?

Se resumen en la siguiente tabla comparativa:

• Debemos tener en cuenta que la síntesis NT-ProBNP es de relación 1:1.
• Además, el pro-BNP, de 108 aa, cuya actividad corresponde al 10% del BNP, ésta , de menor valor a nivel analitico.

Una vez secretados, se unen a sus respectivos receptores (NPR-A y NPR-B), sintetizando GMPc, además de inhibir el SRAA, antifibrótico y anitihipertrofico.

Una vez realizada su función, se produce su aclaramiento a través de la fijación al Péptido C, Pero, En situación de sobrecarga (IC) predomina la lisis por Nerliprisina, (endopeptidasa que provoca proteolisis de todas las moléculas excepto NT-ProBNP ) diana terapéutica del nuevo fármaco Sacubitrilo. Es por ello por lo que interesa inhibir ésta enzima en lugar del receptor.

¿Cuándo aumentan los niveles de NT-ProBNP?

Debemos tener en cuenta que existen otros mecanismos que conllevan a un aumento de sus niveles aunque sea de forma indirecta. Aumenta ante todo aquel estímulo que conlleve un estrés cardíaco, predominantemente con distensión de miocardiocitos:

• Fibrilación Auricular, Infarto de Miocardio, Cardioversión, Valvulopatia, Miocarditis, Hipertiroidismo
• Aumento de volemia
• Insuficiencia renal (Creatinina 1,25; al igual que sucede con las Troponinas)
• Hipertensión pulmonar
• Hipertensión arterial
• EPOC, Infección respiratoria, Síndrome de distrés respiratorio (SDRA)
• Edad avanzada
• Cirrosis hepática
• Tratamiento con quimioterapia (Cardiotóxicos)

Como curiosidad, se ha observado que los niveles son menores en pacientes obesos,y evidentemente en pacientes con tratamiento específico, como el Sacubitrilo.

Recomendaciones uso BNP:

Dado que se trata de un parámetro con un elevado valor predictivo negativo (98%) nos ayudará a DESCARTAR la presencia de insuficiencia cardíaca en nuestro paciente cuando sospechamos de ello a través de la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias realizadas previamente. Distinguiremos dos ámbitos de uso: Hospitalario y Ambulatorio.

Urgencias / Hospitalización:

• Ante cuadro disnea + sospecha IC “de novo” a través de anamnesis y exploración física con signos de IC.
• Incertidumbre diagnostica ante un cuadro de disnea que, junto con anamnesis, exploración física y pruebas complementarias sin hallazgos relevantes que orienten sobre su etiología. La medición debe ser de la primera muestra de sangre que obtenemos en Urgencias, es decir, deberíamos ampliar la primera analítica obtenida.

• NT-ProBNP< 300 excluyen IC con VPN 98%  en pacientes hospitalizados ó urgencias, independientemente de la edad. 
  «NT-ProBNP< 300 excluyen IC con VPN 98% en pacientes hospitalizados ó urgencias»

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• Pacientes con IC ya conocida, no es necesario solicitar BNP de forma rutinaria, plantearemos en caso de tener valores basales de referencia y si existen dudas diagnósticas.
• Dudas en decisión de ingreso hospitalario: Junto con la clínica del paciente, un NT-ProBNP elevado nos puede ayudar a decidir sin ingresamos o no al paciente, debido a su elevado valor pronóstico.
• Dudas en el grado de cuidados, unidad de ingreso (planta, UCI…) ó retirada de dispositivos o terapias de soporte circulatorio.
• NT-ProBNP > 5000pg/ml Implica mayor riesgo de complicaciones graves, puesto que es indicador tanto diagnóstico como pronóstico de IC.
• Plasmar cambios en los niveles de NT-ProBNP en informes médicos, nos servirán como referencia en futuras consultas en Urgencias o Atencion Primaria.
  «NT-ProBNP: Pacientes con IC conocida,no es necesario solicitar BNP de forma rutinaria»

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• El descenso de un 30%  en las primeras 24 horas después del ingreso, implica mejor pronóstico.
  «El descenso de un 30% en las primeras 24 horas después del ingreso, implica mejor pronóstico.»

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¿Cómo interpretar valores intermedios?

Para ello, debe predominar nuestro criterio clínico, es decir, NT-ProBNP debe ser complementario a los síntomas y signos de nuestro paciente, lo que nos ayudará a interpretar los resultados. Pero siempre debemos valorar otras causas que aumenten NT-ProBNP anteriormente citadas.

Atencion Primaria:

• Ante un paciente cuya sintomatología nos haga sospechar de IC de novo, debemos
  

  Algoritmo diagnóstico ante sospecha de IC de novo (no aguda). Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200.

  tener en cuenta que la solicitud NT-ProBNP es preferible a ECOCardio, por mejor disponibilidad (si disponibilidad ECO < 7 dias) y coste económico.

• ¿Y si encontramos BNP elevados ante signos de IC? En éste caso inciaremos el tratamiento de IC y remitiremos a Cardiología para la realización de Ecocardio de confirmación.  
• Optimizaremos el tratamiento farmacológico con el objetivo de disminuir hasta <1000, aunque siempre valorar valores basales
• Ante una IC Crónica reagudizada que, junto con exploración física y evolución del cuadro con tratamiento, dudamos del diagnóstico y pronóstico, podemos solicitarlo con el fin de decidir el destino del paciente: Urgencias/ Domicilio/ Interconsulta cardiología, sin embargo, en ésta decisión deberá predominar el estado del paciente.

Valor pronóstico Pro-BNP:

• En caso de NT-ProBNP >1000: Se produce una relación lineal entre el riesgo de muerte u hospitalización conforme va aumentando Pro-BNP, por tanto, NT-ProBNP > 1000 debemos plantear ingreso o remitir a Urgencias. Conforme va aumentando NTPro-BNP ,conlleva peor pronóstico.

• No sólo nos servirá como herramienta de evaluación pronóstica, sino que también nos ayudará a valorar la respuesta al tratamiento, su evolución, si éste debe ser más o menos intensivo, si requiere una serie de cuidados más específicos, y en definitiva, a la toma de decisiones sobre el manejo del paciente.

Valor de seguimiento y tratamiento:

Nos orientará para guiar el tratamiento médico (más o menos intensivo) en ámbito ambulatorio o después de una hospitalización.Como recomendaciones generales, se proponen:

•  Pacientes < 75 con disfunción sistólica.
• Toma de decisiones dentro de protocolos en circunstancias concretas y siempre como apoyo al criterio clínico.
• No necesario NT-ProBNP de forma rutinaria durante el ingreso ni en consultas, únicamente bajo consideraciones y escenarios concretos.

Para llevar en mi bata:

• NT-ProBNP  se sintetiza ante una distensión del miocardiocito, como marcador de sobrecarga sistólica. Mayor vida media que BNP.
• NT-ProBNP < 125 descarta IC en pacientes ambulatorios.
• NT-ProBNP < 300 descarta IC en pacientes hospitalizados o en Urgencias.
• Gran valor pronóstico: NT-ProBNP > 1000 como signo de mala evolución y mal pronóstico.
• NT-ProBNP nos puede informar sobre la respuesta al tratamiento, u orientar sobre la necesidad de determinados cuidados ó destino del paciente.
• Debemos tener en cuenta valores basales.
• Debemos solicitarlo ante signos y síntomas de IC, cuando el resto de pruebas complementarias indicadas no son concluyentes, especialmente en caso de incertidumbre diagnóstica ante un cuadro de disnea, motivo principal de consulta en ésta patología.

Presentación complementaria sobre Recomendaciones sobre el uso de Péptidos Natriuréticos en la Práctica Clínica

A continuación os dejo la presentación de la sesión clínica: