Con la llegada de los nuevos R1 a mi hospital, he tenido la oportunidad de impartir una sesión clínica sobre enfermedad tromboembólica, aprovechando otras sesiones sobre aspectos más específicos sobre el tema que también añado como contenido al post.

Espero que os sea de ayuda en vuestra práctica clínica diaria.

Introducción:

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una entidad clínica que engloba dos cuadros estrechamente relacionados: la trombosis venosa profunda (TVP) de extremidades inferiores y el tromboembolismo pulmonar (TEP).

Es consecuencia de la formación de un trombo en el sistema venoso profundo. En el proceso evolutivo de este trombo puede producirse el desprendimiento de un fragmento que, viajando por el sistema venoso profundo de las extremidades inferiores se enclava en el árbol arterial pulmonar, dando lugar a tromboembolismo pulmonar.

Su localización más frecuente son las extremidades inferiores, donde se clasifican en función de si las venas afectadas están por encima (superficial) o por debajo (profunda) de la aponeurosis muscular, lo que cambia su manejo.

Las TVP proximales son aquellas que con más frecuencia se asocian a TEP, y suelen pasar más desapercibidas, pues suelen ser asintomáticas.

Estudios como el IMPROVE y el ENDORSE han podido demostrar la reducción relativa del riesgo de ETEV con la instauración de profilaxis antitrombótica, especialmente farmacológica. La mayoría de las muertes por ETEV suceden de forma súbita o en las primeras 2 horas tras el evento, sin poder establecer medidas terapéuticas eficaces, de ahí la importancia de la tromboprofilaxis.

Factores de riesgo:

La mayoría de los pacientes que desarrollan ETEV tienen algún factor de riesgo, pero la concurrencia de varios de ellos incrementa el riesgo. Se reconoce que la hospitalización ya es un factor de riesgo y de pronóstico de la ETV, el cual persiste hasta los primeros 90 días tras el alta.

Existe múltiples factores con mayor o menor riesgo, entre los que destacan todos aquellos procesos que cursan con una inmovilización prolongada: cirugía o patología médica aguda (infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, reagudización de EPOC…) Tratamientos farmacológicos como algunos anticonceptivos hormonales, quimioterapia o terapia hormonal sustitutiva son factores que también debemos tener en cuenta, especialmente a la hora de plantear tromboprofilaxis.

Clínica:

La clínica de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores se da en función de la localización del trombo: profunda o superficial, proximal o distal.  Generalmente encontraremos aumento de volumen, eritema, aumento de temperatura en comparación con contralateral. En ocasiones, especialmente en localización más proximal, pueden cursar totalmente asintomáticas.

La TEP es de las patologías que presenta un cuadro clínico tan variado, que puede pasar completamente desapercibida. Los signos clínicos más frecuentes son taquicardia y taquipnea.

Cuando es periférico es habitual encontrar dolor de tipo pleurítico hasta 50% de los casos, incluso dolor retroesternal que puede confundirse con cardiopatía isquémica, debido a la sobrecarga de ventrículo derecho. El síncope o colapso circulatorio es una manifestación poco frecuente pero indicativo de TEP de gran tamaño.

La evaluación de las extremidades inferiores es importante, en 15% de los pacientes existen datos de trombosis venosa profunda.

Diagnóstico:

Dados los signos y síntomas son tan inespecíficos, el diagnóstico se basa en una sospecha clínica basada en un conjunto de signos y síntomas que determinan la tanto la probabilidad como el pronóstico que se reúnen en distintas escalas con el objetivo de filiar más fácilmente la sospecha clínica.

Escalas de uso más extendido Wells y Ginebra para establecer sospecha clínica de TEP, asociado a Dímero D como herramienta para descartar en casos de sospecha:

– Escala de Wells más subjetiva, donde el item de otros posibles diagnósticos es muy subjetivo interobservador. La única limitación de escala de Wells es en aquellos pacientes con antecedentes de ETV, puesto que Wells es más eficaz en la detección de TVP proximal que distal y mayor eficacia en jóvenes.

Sònia Jiménez Hernández, Pedro Ruiz-Artacho (coord.). Curso on-line “Enfermedad Tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias”. Barcelona: Ed. Esmon Publicidad, 2018. Disponible en: www.cursoetvurgencias.es

– Escala Ginebra o Geneva, escala más objetiva, con versión simplificada sin necesidad de gasometría basal.

Laboratorio:

Dímero D:

El dímero D es un producto de degradación de la fibrina presente en el trombo, que se genera cuando esta es proteolizada por la plasmina. Es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad, porque su elevación también se asocia a otras situaciones clínicas como edad avanzada, infección, cáncer, embarazo o ingreso hospitalario.

Hay que añadir que actualmente se está estudiando determinantes como la edad para establecer puntos de corte para considerarse positivos, puesto que Dimero D aumenta fisiológicamente con la edad^5,6

Se recomienda NO realizar una determinación de dímero D en pacientes con probabilidad clínica alta para TEP. La ausencia de valores elevados de dímero-D en plasma teóricamente sugiere que la trombosis no se ha producido. Su utilidad radica en su capacidad para excluir la enfermedad.

Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) en el momento del diagnóstico de la ETEV podrían servir para identificar a los pacientes con mayor mortalidad y mayor probabilidad de desarrollar un síndrome postflebítico durante el primer año.

Marcadores como troponinas o NT-ProBNP elevados nos indican sufrimiento miocárdico, generalmente por dilatación del ventrículo derecho y, por tanto, mal pronóstico.

Técnicas imagen:

Doppler EEII: Actualmente la ecografía es la prueba de imagen de primera elección en el proceso diagnóstico de la TVP.

En función del riesgo progresión de TVP distal a proximal, se sugiere la repetición del examen ecográfico en 7-10 días basándose en la presencia de unos indicadores predictores del riesgo de días progresión del trombo.

AngioTAC: De elección en la mayoría de los pacientes para detectar TEP.

ECO Cardio: La ecografía transtorácica a pie de cama en pacientes inestables nos aporta gran cantidad de información: sobrecarga ventrículo derecho secundario a TEP e iniciar en su caso tratamiento fibrinolítico.

Arteriografía pulmonar: Método de referencia para diagnóstico TEP. Indicado cuando angioTAC y gammagrafía no son concluyentes.

A continuación, dejo los algoritmos diagnósticos de TVP y TEP.  Podéis encontrar más material en la página de SEMES o la APP de ETEV:

Algoritmo diagnóstico TVP:

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Algoritmo diagnóstico TEP: ⁹

En la actualidad, las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología, así como The American College of Chest Pshysicians (ACCP) recomiendan el uso de HNF, HBPM ó Fondaparinux durante los primeros 5 -10 días de ETEV, posteriormente, la mayoría pasarán a AVK hasta alcanzar INR 2-3 y se retirará HBPM.¹¹

Este tratamiento se extenderá hasta 3 meses y puede prolongarse hasta 6 o ser crónico en episodios de repetición u otros factores de riesgo.

Los nuevos ACO han demostrado mayor eficacia y menor riesgo de sangrado en comparación con AVK en este tipo de patología, son administrados en dosis fija oral, menos interacciones con alimentos y/o fármacos, y no necesitan ajuste de dosis.

No obstante, ante la sospecha de enfermedad tromboembólica, debemos iniciar tratamiento mientras esperamos y solicitamos pruebas complementarias, valorando previamente riesgo hemorrágico.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda:

Disponemos de distintas opciones terapéuticas en función de la gravedad, extensión y características del paciente. La anticoagulación Farmacológica es de elección, especialmente AVK o ACOD. Iniciaremos HBPM los primeros 5 días hasta alcanzar INR 2-3 durante 24h.

Por una parte, la trombólisis está indicada en trombosis profundas y extensas, mientras que el filtro vena cava está indicado en contraindicación de anticoagulación, mientras que las medias elásticas de compresión no han demostrado beneficio como tratamiento único, pero sí mejoran los síntomas.

Tratamiento TEP:

Una vez pautado tratamiento de soporte: analgesia, oxigenoterapia, sueroterapia, etc. plantearemos el mejor tratamiento en función de las características del paciente además de su riesgo hemorrágico:

– Anticoagulación: Como tratamiento de elección en pacientes hemodinámicamente estables, el esquema es similar al de TVP. Valorando previamente el riesgo hemorrágico del paciente o cualquier contraindicación de anticoagulación.
– Fibrinolisis sistémica: Indicado en pacientes inestables hemodinámicamente (shock, hipotensión TA < 90 mmHg) al incio de la clínica, o bien elevación de troponina T, BNP o disfunción de ventrículo derecho valorado por angio-TAC o ecocardio. Valoraremos contraindicaciones de fibrionolsis previamente²:
– Embolectomía: Indicado en pacientes con contraindicación de fibrinólisis o no respuesta tras trombólisis sistémica.
– Filtro vena cava inferior: Mismas indicaciones que en TVP. En pacientes con contraindicación de anticoagulación.

En resumen, la enfermedad tromboembólica es considerada como “la gran simuladora” por lo que siempre debemos tenerla en mente especialmente en pacientes con una clínica sospechosa asociado determinados factores de riesgo resumidos en las escalas de Wells y Ginebra. Hay que recalcar que el signo más frecuente en un tromboembolismo pulmonar es la taquicardia sinusal.

El diagnóstico, por tanto, es principalmente clínico, con el apoyo de las escalas diagnósticas asociado al Dímero D, de especial utilidad en pacientes con riesgo moderado o intermedio, con el fin de descartarlo. En pacientes con riesgo elevado recurriremos directamente a las pruebas de imagen.

El tratamiento de elección es la anticoagulación farmacológica lo más precozmente posible, valorando previamente contraindicaciones o riesgo hemorrágico del paciente. La HBPM y AVK son los más utilizados, aunque se han observado beneficios con los ACOD.

Tromboprofilaxis en patología médica: ^{2, 14}

 La mayoría de las muertes por ETEV suceden de forma súbita o en las primeras 2 horas tras el evento, sin poder establecer medidas terapéuticas eficaces, por ello es de vital importancia establecer medidas profilácticas

Debido a estas características de las escalas, parece que la más adecuada para valorar el riesgo en pacientes hospitalizados por patología médica sería la Escala de Padua, mientras que para valorar el riesgo en pacientes no hospitalizados con patología médica o traumatológica aguda la más adecuada sería la PRETEMED, en la que se establecen lo factores precipitantes además de los antecedentes de cada paciente, estableciendo un peso a cada uno de ellos. Un valor de más de 3 se recomienda tromboprofilaxis.

Sònia Jiménez Hernández, Pedro Ruiz-Artacho (coord.). Curso on-line “Enfermedad Tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias”. Barcelona: Ed. Esmon Publicidad, 2018. Disponible en: www.cursoetvurgencias.es

Aunque ninguna de esas escalas haya obtenido una contundente validación (se derivan de estudios epidemiológicos y el peso asignado a cada factor depende de la odds ratio concreta), constituyen una herramienta, por ahora, adecuada. Consideraremos alto riesgo y, por tanto, indicación de tromboprofilaxis cuando la puntuacuón es igual o superior a 4.

Al mismo tiempo, debemos valorar el riesgo hemorrágico del paciente a través de las escalas IMPROVE.

Los métodos mecánicos de tromboprofilaxis (medias de compresión elástica [MCE], aparatos de compresión neumática intermitente [CNI] y bomba plantar [BP]) no incre­mentan las hemorragias, pero no reducen las TEP mortales.

En definitiva, en el momento que decidamos ingresar a un paciente, debemos calcular su riesgo trombótico a través de la escala de PADUA y al mismo tiempo su riesgo hemorrágico a través de la escala IMPROVE y administraremos tratamiento profiláctico, la HBPM de elección. En caso de contraindicación de profilaxis antitrombótica, utilizaremos métodos mecánicos como medias de compresión u otros dispositivos.²

*Solo en el caso de que suceda un evento hemorrágico mayor (Caída de 2 puntos de hemoglobina o hemorragia en órgano crítico no compresible.

PADUA < 4: No les prescribiremos tromboprofilaxis farmacológica, pero habrá que individualizar cada caso para valorar el uso de profilaxis mecánica, y como norma general se indicará movilización lo más precozmente posible (grado 1B).

PADUA < 4: Profi­laxis antitrombótica con heparina de bajo peso molecular (HBPM), dejando el uso de he­parina no fraccionada (HNF) y de fondaparinux como segunda opción (grado 1B).

Sin embargo, los anticoagulantes de acción directa (ACOD) no han demostra­do una mayor eficacia en la prevención de ETV que las HBPM y se han asociado a más hemorragias, por lo que no se recomiendan para profilaxis antitrombótica en pacientes médicos (estudios ADOPT y MAGELLAN)

La ACCP recomienda el uso de cualquiera de las HBPM comercializadas, sin indicar dife­rencias significativas entre ellas, aunque existe una amplia mayoría de ensayos con enoxaparina. Habrá que ajustar las dosis según la función renal de cada paciente.

Otro factor clave en estos pacientes es conocer su riesgo hemorrágico. Si IMPROVE >/= 7 indicativo de elevado riesgo hemorrágico, pero no contraindica la tromboprofilaxis con HBPM.

Solo en el caso de que suceda un evento hemorrágico mayor (caída de 2 puntos de la hemoglobina o he­morragia en órgano crítico no compresible) se sugiere profilaxis mecánica con MCE o CMI, pero cuando el riesgo de hemorragia disminuya se indica tromboprofi­laxis farmacológica si se mantiene alto el riesgo trombótico (grado 2B).

También se recomienda no extender la duración de la tromboprofilaxis tras el ingreso hospitalario por enfermedad médica aguda más allá del periodo de inmovilización o de la estancia en el hospital, de 6 a 21 días de media (grado 2B).

Tromboprofilaxis en paciente traumatológico:

Pacientes con fracturas de miembros inferiores y que requieren un manejo ambulatorio, publicaciones más recien­tes no se recomienda el uso sistemático de tromboprofilaxis farmacológica en ausencia de otros factores de riesgo para ETV. Debemos valorar el riesgo de ETV, aplicando escalas de riesgo trombótico como la escala PRETEMED antes comentada, así como el de sangrado, antes de plantear el empleo de tromboprofilaxis farmacológica

También debemos tener en cuenta las recomendaciones de la Guía PRETEMED ¹⁴, en las que queda descrita la profilaxis con HBPM en pacientes con fracturas no quirúrgicos durante el periodo de in­movilización con férula o vendaje del miembro afectado.

Por otra parte, la SECOT recomienda profilaxis farmacológica con HBPM mientras no sea posible movilizar el tobillo y/o no se permita la carga sobre la extremidad en los pacientes con fractura de tibia con bajo riesgo de com­plicaciones hemorrágicas, especialmente en pacientes mayores de 40 años.¹⁵  En cuanto a las lesiones de partes blandas, deberá individualizar la profilaxis en función de los riesgos personales.

Por tanto, se recomienda medidas físicas como única profilaxis en los pacientes sin lesión ósea y menores de 40 años, si no presentan ningún otro factor de riesgo.

*Solo en el caso de que suceda un evento hemorrágico mayor (Caída de 2 puntos de hemoglobina o hemorragia en órgano crítico no compresible).**Excepto en pacientes con elevado riesgo hemorrágico.

Para llevar en mi bata:

A modo de resumen, os dejo los aspectos más importantes a tener en cuenta:

Diagnóstico:
-Atentos a los factores de riesgo. Escalas Wells y Ginebra.
-Debemos realizar una exploración minuciosa.
-Apoyarnos en escalas diagnósticas .
-Usaremos Dímero D para descartar en caso de probabilidad baja o moderada.Punto de corte como: Edad x 10.

Tratamiento:
–Valorar riesgo hemorrágico antes de tratar
– HBPM como tratamiento de elección en TVP y TEP en pacientes estables.-Ajustar la dosis en Insuficiencia renal, pesos extremos, etc.
-Terapia puente para introducir acenocumarol o algunos ACOD.
-Nuevos anticoagulantes serán de elección en un futuro para tratamiento y prevención.

Profilaxis:
-Siempre valorar riesgo hemorrágico antes de pautar HBPM.
-En caso de dudas, utilizar escalas PADUA (ingresa) o PRETEMED (no ingresa/trauma),
-Además de valorar riesgo hemorrágico (IMPROVE).

Bibliografía:

1.- Clara Smilg Nicolás, Gloria Tornel Sánchez, Javier Trujillo Santos Concordancia entre las escalas de predicción de riesgo tromboembólico venoso. Medicina Clínica, Available online 23 July 2017,
2.- Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37 Tromboembolismo pulmonar
3.-  Sònia Jiménez Hernández, Pedro Ruiz-Artacho (coord.). Curso on-line “Enfermedad Tromboembólica venosa (ETV) en Urgencias”. Barcelona: Ed. Esmon Publicidad, 2018. Disponible en: www.cursoetvurgencias.es
4.- Tríptico SEMES ETV (2016)
5.- Rev Clin Esp. 2015;215 (Espec Congr):693
6.- Javier Berraondo Fraile1 , et.al. Análisis de la utilización del dímero D en urgencias: ajuste por edad, uso inapropiado y predicción de extensión y gravedad de la embolia pulmonar. Emergenicas.(2016)  Emergencias 2016;28:223-228
7.-  P. J. MARCHENA YGLESIAS et. Al Reactantes de fase aguda y marcadores de inflamación en pacientes con enfermedad tromboembólica venosa: correlación con parámetros clínicos y evolutivos. AN. MED. INTERNA (Madrid) Vol. 23, N.º 3, pp. 105-110, 2006  ISSN 0212-7199. An. Med. Interna (Madrid) vol.23 no.3  mar. 2006
8.- https://www.news-medical.net/news/2007/07/04/36/Spanish.aspx
9.- A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46 (Supl 7):31-37
10.-  Adolfo Baloira Villara,* y Luis Alberto Ruiz Iturriagab. Tromboenbolismo pulmonar.Archivos de Bronconeumología(2010). Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37 http://www.archbronconeumol.org/es/consenso-nacional-sobre-el-diagnostico/articulo/S0300289613002263

11.-  G. Agnelli et al. / Best Practice & Research Clinical Haematology 26 (2013) 151–161
12.-  Clara Smilg Nicolás, Gloria Tornel Sánchez,   Javier Trujillo Santos. Concordancia entre las escalas de predicción de riesgo tromboembólico venoso. Medicina clínic (2016)  https://doi.org/10.1016/j.medcle.2017.11.039 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2254887417300632
13.- D. Jiménez a,b,∗ y F. Uresandi. Consenso intersociedades espanol ˜ sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de pacientes con tromboembolia pulmonar.  http://www.elsevier.es/en-revista-angiologia-294-articulo-consenso-intersociedades-espanol-sobre-el-S0003317014000315
14.- Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrez Tous R, Marín León I y cols. Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007.
15.-   Ruiz M, et al. GUÍA SECOT DE TROMBOEMBOLISMO. Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la SECOT 2013  http://guiatromboembolismo.secot.es/6-metodos-de-profilaxis/
16.-  Testroote M, Stigter WAH, Janssen L, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for preven­tion of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Databa­se of Systematic Reviews. 2014;4:CD006681.