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Última modificación: 29 de marzo del 2017

manejo sindrome vertiginoso atencion primaria

El síndrome vertiginoso consiste en la sensación subjetiva de giro de objetos alrededor del paciente o bien giro de él mismo acompañado, o no, de otra sintomatología como focalidad neurológica, acúfenos, cefalea, etc.

En primer lugar, debemos diferenciar entre etiología periférica o central, a través de anamnesis y exploración física, que, posteriormente nos llevarán a solicitar las pruebas complementarias necesarias.

Anamnesis: 

¿Qué debemos saber de nuestro paciente con vértigo?

  • Antecedentes Familiares de vértigo o canalopatías hereditarias.
  • Antecedentes patológicos: Esclerosis Múltiple, Migraña…
  •  Intervenciones, infecciones o traumatismos en oído interno
  • Tratamiento farmacológico actual o reciente (Buscar tóxicos vestibulares)
  • Factores agravantes/desencadenantes del vértigo

Clínica:

En cuanto a la clínica que debemos buscar en un vértigo, se encuentra resumida en ésta tabla:

tabla resumen vertigo sindrome vertiginoso

Exploración física:

Debemos realizar una exploración minuciosa, buscando especialmente nistagmo y focalidad neurológica 5D: Diplopia, Dismetría, Disgafia,Disartria y Dizziness (Vértigo).

¿Qué es el nistagmo?

El nistagmo es la oscilación rítmica de los ojos, fisiológico en mirada límite. Consiste en un signo que, según su orientación y comportamiento nos ayudará al diagnóstico etiológico, resumido en la siguiente tabla:

tabla resumen nistagmo

A continuación muestro algunos vídeos sobre tipos de nistagmo:

Ejemplo Nistagmo horizontal:

Ejemplo Nistagmo rotatorio:

Ejemplo Nistagmo vertical:


Protocolo HINTS:

El protocolo HINTS, siglas definitorias de Head Impulse, Nystagumus y Skew test consisten en tres maniobras que nos ayudan a identificar con mayor precisión la etiología y origen de un síndrome vertiginoso, cuando al menos 1 de las 3 maniobras sea positiva.

esquema protocolo hints

A continuación os muestro tres vídeos explicativos del Dr Peter Johns, correspondientes a cada maniobra:

¿Qué pruebas complementarias solicitaremos y qué esperamos encontrar?

Como su nombre indica, éstas pruebas son complementarias, y no siempre tendremos acceso a las mismas, las solicitaremos para reafirmar nuestra sospecha diagnóstica:

  • En Urgencias, solicitaremos  principalmente: Analítica y ECG.
  • En paciente ambulatorio,y en función de nuestra sospecha, plantearemos solicitar otro tipo de pruebas como Holter de ECG o ECODoppler de troncos supraaórticos.

¿Cuándo debemos solicitar un TAC Cerebral?

  • Instauración brusca con/sin focalidad neurológica.
  • Hipoacusia asimétrica asociada, también brusca.
  • Cefalea occipital intensa “la peor de su vida”.
  • No mejoría con el tratamiento.

Tratamiento del Vértigo Periférico:

Nuestra prioridad será siempre el confort de nuestro paciente, por tanto, comenzaremos adminstrando sedantes vestibulares y antieméticos.

  • Sedantes vestibulares (Sulpirida) no más de 2-3 días, y en pauta descendente, puesto que retrasan la compensación central del vestíbulo afectado. Puesto que la sulpirida induce a la prolongación del intervalo QT, en ficha técnica se aconseja su administración intramuscular.
  •  Antihistamínicos: Betahistina o Dimenhidrinato. Contraindicado en pacientes con úlcera gastroduodenal.

En cuanto a tratamiento no farmacológico, existen distintas maniobras en función del canal semicircular afectado, sin embargo, la Maniobra de Epley es la más utilizada,con el objetivo de conseguir la recolocación de otolitos, así como las manibras derehabilitación vestibular.

Reservaremos tratamiento con  corticoides en casos de neuritis vestibular, ó tratamiento quirúrgico en casos de patología estructural, como  la fístula endolifática.

Vértigo en el paciente anciano:

Como apunte final, invito a la reflexión sobre el “mareo” o “vertigo” del anciano, cuyas consecuencias pueden llegar a ser fatales para éste tipo de pacientes debido al alto riesgo de caídas. Debemos revisar minuciosamente su tratamiento de base y cómo lo toma, puesto que la polimedicación es una de las causas principales.

¿Y cúando debemos derivar un Vértigo a Otorrinolaringología?

  • Cuando la sintomatología del paciente no ceda tras 3-4 semanas.
  • Cuando el paciente presenta episodios recurrentes o desequilibrio continuo.
  • En los casos de vértigo asociado a síntomas auditivos: hipoacusia, acúfenos y otorrea.
  • Cuando se acompañe de parálisis facial periférica.
  • Cuando se sospeche de vértigo central.

Conclusiones:

  • Ante un cuadro vertiginoso: Antecedentes, anamnesis y siempre realizar exploración neurológica (Nistagmo, Pares craneales, Coordinación, Marcha…) además de ECG +/- Analitica.
  • En VPPB, todas las maniobras (Romberg, Barany, Utemberger…) se dirigen al lado enfermo,mientras que la fase rápida o compensatoria de nistagmo se dirige al lado sano.
  • Si focalidad neurológica, no respuesta al tratamiento o sospecha de etiología central: solicitaremos TAC.
  • Diagnóstico difrerencial en Vértigo del Anciano: Repasar su tratamiento de base, multifactorial, riesgo de caídas: informar y optimizar precauciones.
  • Tratamiento vértigo periférico: Sedantes vestibulares (Sulipirida) durante 3-4 días, a dosis decreciente además de antieméticos. Podemos continuar con
  • Mareo psicógeno: utilidad de los antidepresivos (Evitar tratamiento crónico).
  • HIT Negativo + Nistagmo direccion cambiante + Skew positivo = Predicen Stroke con 100% Sensibilidad y 96% especificidad en vertigo con Factores de Riesgo Cardiovascular, excluyendo vertigos conocidos.

Presentación complementaria sobre el Síndrome Vertiginoso

A continuación os dejo la presentación de la sesión clínica:

Por tanto, remarcar la importancia de la anamnesis y exploración física en Atención Primaria, las cuales son vitales para saber diferenciar entre periférico y central, y tomar unas medidas u otras en el menor tiempo posible, así como tratar al paciente lo antes posible para asegurar su confort, dentro de lo posible.

Bibliografía:

  • UpToDate.com Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. Joseph M Furman, MD, PhDJason JS Barton, MD, PhD, FRCPC, Michael J Aminoff, MD, Dsc Daniel G, Deschler, MD, FACS.
  • Fernández L, Breinbauer HA and Delano PH (2015) Vertigo and dizziness in the elderly. Front. Neurol. 6:144. doi: 10.3389/fneur.2015.00144
  • J.M. de Miguel Yanes, m. Sánchez Quejido, d. Puertas Alcalá, j.l. Mira Lux, m. Mariné Blanco. Manejo del paciente con vértigo en urgencias en atención primaria. Medicina General 2001; 34: 432-436.
  •  Jung I, Kim JS. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):75-88.