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Última modificación: 3 de febrero del 2017

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Continuando con nuestra historia clínica en Urgencias, después del motivo de consulta resumido en 2-3 palabras, y los antecedentes ya escritos por orden de relevancia clínica y de forma ordenada, continuaré con la enfermedad actual: Aquel apartado que (por fin) nos da vía libre a expresar con más detalle el motivo por el cual el paciente necesita de nuestra atención. Como siempre, estas indicaciones tienen como objetivo orientar  y sugerir ideas para redactar nuestra propia historia clínica.

Enfermedad actual

Recalcar que la historia clínica en Urgencias debe ser breve y concisa, plasmando aquella información que resulte clínicamente relevante en el momento de la atención, que nos permita focalizar la atención de forma más efectiva, obviando aquella información secundaria.

En primer lugar, citamos el sexo y la edad de nuestro paciente y seguidamente describimos con más detalle el motivo de consulta, respondiendo a las siguientes preguntas:

  • ¿Qué le sucede? Comienza con los síntomas que el paciente describe: dolor, prurito, disnea, náuseas…
  • ¿Desde cuándo? El tiempo de evolución de los síntomas puede cambiar la orientación de nuestra sospecha diagnóstica.
  • ¿A qué lo relaciona? Con ésta pregunta podemos determinar la causa-efecto de algunos síntomas. Incluso también asociando a “ ¿le ha sucedido anteriormente?”  Incluso nuestro paciente nos expresa que “éste dolor me recuerda a cuando tuve…”

El resto de preguntas debemos adaptarlas al motivo de consulta, buscando síntomas y signos que limiten nuestra sospecha diagnóstica.

Aunque en muchas ocasiones es difícil, describiremos la sucesión de síntomas y acontecimientos en orden cronológico. En pacientes dependientes o con dificultades para comunicarnos con él, describiremos lo que el cuidador o la familia nos comenta sobre el paciente, especialmente en niños y ancianos: nadie mejor que la familia conoce al paciente y por tanto serán los primeros en detectar alteraciones del comportamiento o cambios en su aspecto que pueden pasar por desapercibidos.

Exploración física

Insisto: Breve, clara y concisa, pensando en nuestro hipotético compañero que leerá nuestra historia sin conocer apenas al paciente, o que lo explore horas después o al día siguiente en planta y sea capaz de valorar mejoría o empeoramiento de los signos  y síntomas.

Comenzaremos así la exploración física: siempre por el mismo orden y expresar los hallazgos de tal forma que permitan una lectura rápida y comprensible.

1º Constantes

Tensión Arterial, Frecuencia cardíaca, Frecuencia Respiratoria, Saturación de oxígeno, y Temperatura. Generalmente ya vienen determinadas desde Triaje. Nos pueden dar mucha información sobre el estado general del paciente, incluso antes de valorarlo.

2º Impresión general

¿Qué nos transmite el paciente cuando lo vemos por primera vez? Algo que nos transmiten muy bien los textos clásicos de exploración física. Para ello observaremos desde su aspecto, color e hidratación de la piel, olor, respiración, hábito, postura, focalidad neurológica y hasta el lenguaje no verbal: discurso, gestos…hasta sus atuendos nos pueden decir mucho sobre nuestro paciente, de hecho, algunos compañeros con mayor experiencia, no sólo aciertan el diagnóstico, sino hasta los parámetros analíticos exactos, como la Hemoglobina, con sólo con ver el color de la piel de un paciente.

3º Exploración por sistemas

Aconsejo de nuevo realizar una plantilla en formato Word sobre la cual podremos ir modificando en función de los hallazgos:

  • Auscultación cardíaca: Rítmica/Arrítmica, Taquicardia/Bradicardia, Soplos (foco e irradiación).
  • Auscultación respiratoria: Murmullo vesicular conservado/ hipofonesis, en caso de encontrar ruidos sobreañadidos siempre describiremos su localización.

Abdomen: Cicatrices, aspecto de la piel, deformidades. Auscultación siempre antes de la palpación, puesto que con ésta estimularemos los movimientos peristálticos.

En la palpación comenzaremos siempre  lo más lejos posible del punto doloroso, por los puntos de referencia. Describiremos puntos dolorosos, así como masas o megalias.

Extremidades inferiores ¡Si, los pacientes también tienen piernas! Es algo que me recordaban continuamente, puesto que la valoración de las extremidades inferiores nos puede aportar mucha información para la filiación de determinados síntomas: Edemas (describiremos la extensión), pulsos, lesiones en piel,etc.

Una exploración física básica debería incluir todos éstos apartados. Es evidente que, en función del motivo de consulta, debemos adaptar la exploración física, ampliando en muchas ocasiones a exploraciones más específicas cuando buscamos algo más concreto: Puño percusión, tacto rectal, exploración neurológica, etc.. que trataré en futuros apartados.

Evolución

Apartado de nuestra historia donde podemos describir los cambios que encontramos en nuestro paciente, como la intervención de otros especialistas durante su estancia en Urgencias, así como la respuesta al tratamiento, mejoría del dolor, cifras tensionales, empeoramiento de su estado general o necesidad de traslado a otra ubicación o servicio.

Conclusiones

  • Enfermedad Actual: Preguntaremos por los síntomas, tiempo de evolución, a qué lo asocia  y si le ha sucedido antes.
  • Exploración física: Breve y concisa, comenzando con el aspecto general y describiendo detalles como ruidos sobreañadidos, soplos o puntos dolorosos en abdomen, extensión de los edemas, etc. que permitan valorar su evolución más fácilmente. Ampliaremos la exploración básica en función del motivo de consulta.

Bibliografía:
Miquel Falguera. Historia clínica: Una gúia pràctica. Universitat de Lleida.
Guzmán Laso, F. (n.d.). Introducción a la Medicina Clínica. 2nd ed.